Boulevard Bosque Real 85-A
Fracc. Club Golf bosque Real
Huixquilucan, Edo. Mex.
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Ext. 204
55-5205-2273
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REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO
1. INFORME DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS
Fecha de notificación:
Fecha de recepción:
No. Notificación:
Quién reporta:
Servicio:
2. DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estatura:
Peso:
-Selecciona-
Masculino
Femenino
Diagnóstico:
Alergias conocidas:
Embarazo:
--Selecciona--
Si
No
3. DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA
Inicio de la reacción:
Descripción del(los) evento(s) adverso(s) incluyendo los datos de exploración y de laboratorio:
Consecuencia del evento:
--Selecciona--
Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte debido a la reacción adversa
Muerte relacionada al fármaco
Muerte no relacionada al fármaco
No se sabe
4. INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO
Nombre genérico:
Nombre comercial:
Laboratorio productor:
Número de lote:
Fecha de caducidad:
Dosis:
Vía de administración:
Fecha de inicio de administración:
Fecha de término de administración:
Motivo de prescripción:
¿Retiró el medicamento?
--Selecciona--
Si
No
¿Se cambió la farmacoterapia?
--Selecciona--
Si
No
Cual:
Desapareció la reacción al suspender el medicamento:
--Selecciona--
Si
No
Reapareció la reacción al administrar el medicamento:
--Selecciona--
Si
No
No se sabe
Disminuyó la dosis:
--Selecciona--
Si
No
Si no retiró el medicamento, ¿Persistió la reacción?
--Selecciona--
Si
No
No se sabe
Enviar datos
REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO
1. INFORME DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS
Fecha de notificación:
Fecha de recepción:
No. Notificación:
Quién reporta:
Servicio:
2. DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
-Selecciona-
Masculino
Femenino
Estatura:
Peso:
Diagnóstico:
Alergias conocidas:
Embarazo:
--Selecciona--
Si
No
3. DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA
Inicio de la reacción:
Descripción del(los) evento(s) adverso(s) incluyendo los datos de exploración y de laboratorio:
Consecuencia del evento:
--Selecciona--
Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte debido a la reacción adversa
Muerte relacionada al fármaco
Muerte no relacionada al fármaco
No se sabe
4. INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO
Nombre genérico:
Número de lote:
Nombre comercial:
Fecha de caducidad:
Laboratorio productor:
Dosis:
Vía de administración:
Fecha de inicio de administración:
Fecha de término de administración:
Motivo de prescripción:
¿Retiró el medicamento?
--Selecciona--
Si
No
¿Se cambió la farmacoterapia?
--Selecciona--
Si
No
Cual:
Desapareció la reacción al suspender el medicamento:
--Selecciona--
Si
No
Reapareció la reacción al administrar el medicamento:
--Selecciona--
Si
No
No se sabe
Disminuyó la dosis:
--Selecciona--
Si
No
Si no retiró el medicamento, ¿Persistió la reacción?
--Selecciona--
Si
No
No se sabe
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